案情简介

2017年5月份，孟某驾车过程中自己不慎撞到道路中间护栏，导致身体受伤，经交警部门认定，孟某单方负全责。事故中孟某受伤较重，治疗花费了40余万元。因之前参加过滨海县新型农村合作医疗保险，孟某向滨海县医保中心提交了医疗费补偿申请。但滨海县医保中心拒绝补偿，原因是《盐城市2015年度新型农村合作医疗实施方案》以及《2017年滨海县新型农村合作医疗补偿方案》中均规定了交通事故所发生的医药费用属于不予补偿的范围。孟某不服，以滨海县医保中心为被告提起诉讼。

法院审判

一审建湖县人民法院认为，根据《盐城市2015年度新型农村合作医疗实施方案》以及《2017年滨海县新型农村合作医疗补偿方案》的规定，滨海县医保中心拒绝孟某的申请不违法，驳回孟某诉讼请求。

二审盐城市中级人民法院认为，根据《江苏省新型农村合作医疗条例》第二十五条的规定，设区的市卫生行政部门有权根据新型农村合作医疗补偿规则，制定本行政区域新型农村合作医疗补偿意见。盐城市、滨海县制定的新农合补偿方案都有不补偿交通事故医药费用的规定，因此维持一审判决，驳回孟某上诉。

再审江苏省高级人民法院持不同意见，认为孟某因其自身原因导致的单方交通事故产生的医疗费用应属于新型农村合作医疗基金的补偿范围。理由是《中华人民共和国社会保险法》第三十条和原《江苏省新型农村合作医疗条例》（现已废止）第二十九条关于新农合补偿范围仅排除了“应当由第三人负担”的医药费用，而《盐城市2015年度新型农村合作医疗实施方案》以及《2017年滨海县新型农村合作医疗补偿方案》将所有交通事故的治疗费用排除在外，该规定突破了上位法，是违法的，据此撤销了一、二审判决，判决滨海县医保中心限期依法对孟某履行补偿医疗费用的法定职责。

律师观点

存在第三方侵权的交通事故，受损害方的医疗费用依法应当由侵权人承担的部分不属于新农合补偿范围，对此《中华人民共和国社会保险法》第三十条和原《江苏省新型农村合作医疗条例》（现已废止）都有规定。但是，如果是单方发生的交通事故，医疗费又该如何承担呢？

新型农村合作医疗（简称新农合）设立的主要目的是为了解决农村居民的医疗保障问题，减轻农民因医疗费用过高而导致的经济负担。也就是说，新农合制度的初衷应当是保障参保人的利益，减轻参保人负担。具体到本案，盐城市、滨海县的新农合补偿方案突破上位法规定将所有交通事故产生的治疗费用排除在外，不合理地排除参保人利益，江苏省高院通过本案的判决，明确了单方交通事故产生的交通费用也可以申请新农合补偿的原则，保护了参保人的合法权益。

案件来源：（2021）苏行再30号 孟某诉滨海县医保中心不履行给付基本医疗保险金职责案