案情简介

2019年5月，第三人胡某的丈夫郑某向原告邓某介绍太平保险相关保险业务，并建议原告邓某以其母亲原告何某为被保险人购买相关类型保险。原告邓某向郑某告知其母何某曾因患肾脏方面疾病住院治疗的事实，郑某认为只要保险公司能审核通过则符合投保规定，建议原告邓某投保。原告邓某同意投保。同年5月24日，郑某和其妻胡某以胡某的太平保险代理人账号为原告邓某、何某进行电子投保操作，确定原告邓某为投保人、原告何某为被保险人，在填写询问过往治疗情况等内容时均填写了“否”和“无”。投保了太平人寿保险有限公司某分公司太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险、太平超e保2018医疗保险、太平爱无忧综合意外伤害保险、太平真爱健康2019医疗保险，保险生效日期为2019年5月25日0时，保险期间1年，标准保费14024元。2019年5月25日，原告邓某在纸质《电子投保确认书》（保险投保单号为：007180559066XXX）上亲自签字确认。期间，被告保险公司客服人员对原告邓某进行了电话回访，原告邓某回答“如实告知了健康状况，了解保险责任和责任免除等相关权益”。后原告何某因身体不适入院治疗，邓某向投保公司申请支付保险金，但保险公司在理赔审核过程中发现何某于2017年入院治疗，并诊断出多项肾脏疾病，被告太平人寿保险公司某分公司于2020年5月19日向原告作出《理赔结果通知书》，认为原告在“投保时未告知事项影响承保决定”，拒绝承担保险责任，并通知解除原、被告之间的保险合同。原告遂向本院提起本案诉讼，要求支付保险金。

裁判结果

一、限被告太平人寿保险公司某分公司于本判决发生法律效力之日起十日内退还原告邓某保险费28734元；

二、驳回原告某、何某的其他诉讼请求。

律师解析

在投保人申请支付保险金时，未如实告知是保险公司拒赔的高频次理由，像是投保重疾险前的一些检查异常，也可能会被保险公司抓住漏洞而拒赔。在认定未如实告知通常结合以下几点进行考察：首先是保险公司的询问义务是否履行，保险公司在投保人投保前有义务对被保险人的情况进行询问，同时保证询问的内容清晰明确；其次，投保人是否存在故意或重大过失未如实告知，而对于未如实告知应当由保险公司举证证明投保人在投保时存在故意或重大过失的情形；再次，结合被保险人就诊情况，投保人未如实告知是否影响保险公司承保或提高保险费率；最后保险公司应当在三十日内行使解除权解除保险合同。

结合本案，原告邓某在投保前向第三人告知其母亲有住院治疗肾脏疾病的事实，但是在填写电子保单过往治疗情况等内容时均填写了“否”和“无”，此后被告工作人员电话回访时，原告回答“如实告知了健康状况，了解保险责任和责任免除等相关权益”。虽然邓某对保险代理人陈述了事实，但是填写电子保单时却并未如实履行告知义务，对保险公司的承保造成严重的影响。最终法院判决保险公司返还保险费。

相关法条

《中华人民共和国民法典》

第五百零九条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。

当事人应当遵循诚信原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。

《中华人民共和国保险法》

第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。