案情简介

2006年原告高某应聘至被告某科技有限公司处担任模具钳工一职。2013年11月28日，原告高某在工作时左眼被碎屑溅入受伤。2014年1月，芜湖市经济技术开发区人力资源和社会保障局认定为工伤；2015年5月，芜湖市劳动能力鉴定委员会鉴定为劳动能力障碍等级十级；2016年5月10日，经芜湖市劳动能力鉴定委员会审查确认“不排除左眼脉络膜新生血管与工伤存在相关性”；2016年3月因视力下降，原告高某在芜湖市眼科医院住院治疗，被诊断为左眼膜脉络膜新生血管。

另查明，2016年12月、2017年6月，工伤保险基金分别报销医疗费用4324.83元、2746.14元，尚有46628.16元经工伤保险经办机构认定不属于工伤保险基金支付范围内的西药费、医疗费。

法院判决

一审法院作出民事判决：一、被告某科技有限公司于本判决生效之日起十日内支付原告高某医疗费用45050元；二、驳回原告高某其他诉讼请求。宣判后，被告某科技有限公司提出上诉。二审法院作出民事判决，驳回上诉，维持原判。

律师点评

本案中，用人单位未提交任何证据证明工伤保险基金不予核报的医疗费与治疗高某所受工伤无关或系其故意扩大损失，且在工伤保险药品目录中无合适治疗药品的情况下，在机械执行工伤保险药品目录限制与用人单位救治的法律和道义义务之间，理应优先考虑救治的实际需要。超出工伤保险报销范围的医疗费的负担问题，关系到工伤职工的基本医疗救治权利能否最大限度地实现，不仅是法律问题，也是社会问题。我们应当看到，工伤保险药品目录本身是随社会保障水平不断提升而持续更新扩容的动态清单，并非一成不变，而且目录规范的出台有时还与医疗中实际使用药品的更新迭代之间难以做到完全同步，当有些药品已成为救治必需并在工伤保险目录里无效果相当的替代药品时，基于保障生命健康权的优先性考虑，法院应当得以裁量该药品费用由用人单位承担，这不仅是公平性考虑，也是合理性考量。因此，现阶段在法律规定不明晰的情况下，对于超出工伤保险报销范围的医疗费的负担，除工伤职工非理性医疗所产生的医疗费用外，应当参照法学界普遍认同的无过错责任归责原则，对用人单位判定赔偿责任。

法律依据

《工伤保险条例》

第一条 为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。

第十条 用人单位应当按时缴纳工伤保险费。职工个人不缴纳工伤保险费。

用人单位缴纳工伤保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积。

对难以按照工资总额缴纳工伤保险费的行业，其缴纳工伤保险费的具体方式，由国务院社会保险行政部门规定。

第三十条 职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用，符合规定的，从工伤保险基金支付。

本文案例只提供参考，律师解读不代表法律意见，如有法律问题，欢迎来电查询。